Трансплантация костного мозга (ТКМ) – сложная медицинская процедура, которая используется в лечении многих злокачественных заболеваний крови и некоторых неопухолевых заболеваниях
Эффективность ТКМ зависит от многих факторов, но в целом операция увеличивает эффективность стандартного лечения в 1.5-2 раза.
Таблица1. Показания к трансплантации костного мозга (Harrison).
| . | Аллотранс- плантация |
Аутотранс- плантация |
| Злокачественные опухоли | ||
| Острые лейкозы | + | + |
| Хронический миелолейкоз | + | - |
| Миелодиспластические синдромы | + | - |
| Лимфомы | + | + |
| Лимфогранулематоз | + | + |
| Миеломная болезнь | + | + |
| Хронический лимфолейкоз | + | + |
| Сублейкемический миелоз ( миелофиброз) | + | - |
| Неопухолевые заболевания | ||
| Апластическая анемия | + | — |
| Аплазия эритроидного ростка | + | + |
| Пароксизмальная ночная гемоглобинурия | + | — |
| Анемия Фанкони | + | — |
| Рассеянный склероз | + | + |
Лимфомы, особенно высокой степени злокачественности, служат самыми частыми показаниями к аутотрансплантации костного мозга. Она позволяет достичь длительной ремиссии или выздоровления. Вероятность излечения зависит от сроков проведения трансплантации. На рис. 1 представлены наши собственные данные.
Сегодня показаниями к трансплантации считаются рецидивы после адекватной успешной химио-терапии. Часть высокоагрессивных лимфом необходимо трансплантировать при достижении первой ремиссии. Только тогда мы можем добиться результатов европей-ского уровня. Трансплантация давно и успешно заняла свои позиции в программе терапии лимфом и перестала быть методом «спасения». Мы должны понимать, что трансплантация не в состоянии исправить ошибки первичной терапии.
Однако рецидивы заболевания встречаются и после аутотрансплантации. В этой ситуации у молодых пациентов может быть рассмотрен вариант аллогенной трансплантации.
Острые миелоидные лейкозы были в числе первых болезней, которые удалось излечить аллотрансплантацией костного мозга. Сегодня при миелоидных лейкозах практически всем пациентам рекомендуется выполнение аллогенной трансплантации, что обеспечивает вероятность достижения ремиссии у 55-60% пациентов. Даже в терминальной стадии лейкоза, резистентного к химиотерапии, трансплантация может спасти до 10% больных.
Целью ТКМ является:
- замещение патологического кроветворения при злокачественных опухолях, врожденных и приобретенных дефектах кроветворения. .
- восстановление кроветворения после высокодозной химиотерапии при злокачественных опухолях и аутоиммунных заболеваниях .
В зависимости от вида донора:
- Аутологичная – донором является сам больной человек.
- Аллогенная — донором является здоровый человек, родственник, либо донор из международного регистра доноров костного мозга.
Очень важное условие при аллогенных ТКМ – степень совпадения донора и реципиента по системе тканевой гистосовместимости (HLA).
При отсутствии HLA- совместимого донора возможна гаплоидентичная пересадка от близких родственников (папа, мама).
В зависимости от источника:
- Трансплантация костного мозга
- Трансплантация периферических стволовых клеток.
- Трансплантация пуповинной крови (в нашей клинике недоступно)
Процедура получения костного мозга:
Для донора механизм проведения операции по трансплантации костного мозга не представляет сложности и не особенно болезненный. Современная трансплантология крайне редко прибегает к забору материалов непосредственно из мест расположения костного мозга, благодаря наличию медикаментозных средств, стимулирующих массовый выход стволовых гемопоэтических клеток в периферическую кровь.
Сама процедура получения материала напоминает процесс донорства крови. После инъекций стимулирующих препратов (Г-КСФ). К кровеносной системе донора подключают специальную аппаратуру забора, которая постепенно получает необходимые порции крови, параллельно проводя отделение стволовых клеток от общего количества иных форменных элементов крови — аферез. После чего обработанная кровь вновь возвращается в организм.
Если при определенных показаниях требуется непосредственный забор донорского материала из тазовых костей, донора необходимо госпитализировать на день. Процесс получения стволовых клеток из костного мозга проводится под общей анестезией.
Процедура трансплантации:
- Перед непосредственной трансплантацией пациента подвергают так называемому кондиционированию — высокодозный интенсивный курс химиотерапии (и/или облучения), Кондиционирование направлено на:
- разрушение собственных опухолевых клеток;
- подавление иммунных сил организма с целью предупреждения атаки родных иммунных клеток на чужие донорские материалы при аллогенной ТКМ
На этой стадии происходит подготовка тканей для заселения здоровыми клетками. Дозы воздействия перед трансплантацией костного мозга всегда выше тех доз, которые назначаются при стандартном лечении с использованием химиотерапии. Общая продолжительность этапа кондиционирования длится от 2 до 5 дней, в зависимости от общего состояния пациента и фазы заболевания.
Процесс пересадки для реципиента отличается своей простотой и безболезненностью. Донорская суспензия стволовых клеток вводится классическим внутривенным способом в условиях асептической палаты, где он находится в период трансплантации. Все вводимые клетки обладают эффектом «хоуминга» и по кровеносной системе устремляются в костно-мозговые ниши, где они должны прижиться. Однако, процесс приживления донорского материала достаточно длителен и протекать он может тяжело. Для оценки целесообразности такой операции потенциального реципиента тщательно обследуют, чтобы взвесить показания и степень риска: достаточно ли в организме сил, чтобы пережить этот сложный период. Все тяжёлые заболевания, требующие пересадки костного мозга, стремительно истощают организм, поэтому ресурсов на восстановление может просто не хватить, — несмотря на обязательную поддерживающую терапию.
Процедура пересадки, по сути, мало чем отличается от переливания крови. Производится она через один-два дня после химического и радиационного уничтожения собственного костного мозга, а затем наступает самый трудный для пациента период — адаптации и ожидания.
Процесс приживления и реабилитации:
До того момента, когда пересаженные стволовые клетки приживутся в новом для них организме и начнут работать, производя кровяные тельца (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты), и частично возвращая утраченный иммунитет, проходит 2-4 недели. В течение всего этого периода главной задачей является, в буквальном смысле слова, сохранение жизни больному. Высокие дозы химиотерапии перед трансплантацией полностью уничтожают иммунитет, состав крови почти не позволяет организму самостоятельно бороться с инфекциями и предотвращать кровотечения. На поддержание жизнедеятельности направлен ряд регулярных процедур: переливания крови, профилактический приём антибиотиков, постоянный ввод препаратов, снижающие риск отторжения нового костного мозга.
Принимаются также чрезвычайные асептические меры, по возможности исключающие занесение в палату вирусов и бактерий. Строго ограничиваются посещения, предметы и еда, которые передаются больному. Воздух в палате подвергается постоянной фильтрации и очистке.
Когда анализы показывают, что приживление костного мозга прошло успешно и больной больше не нуждается в поддерживающих и реабилитационных процедурах, врач принимает решение о выписке пациента. Как правило, ещё в течение полугода, год с этого момента человек не может вернуться в состояние полной работоспособности. Он очень слаб и должен регулярно посещать больницу для контроля состава крови, получения некоторых препаратов и даже переливаний крови, поскольку в этот период уровень необходимых кровяных телец может сильно снижаться. Не рекомендуется посещение мест большого скопления людей, полноценная активная жизнь и привычная деятельность не представляются возможными до тех пор, пока не произойдёт полное восстановление сил и не будет достигнута стабильность в работе нового костного мозга.