ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

Остеопороз (ОП)– системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.

         ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше   ОП  выявляется у 34% женщин и 27% мужчин. Это означает, что остеопорозом страдают около 14 млн. человек. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность, и смертности и, соответственно, большие материальные затраты в области здравоохранения. При одномоментном эпидемиологическом исследовании среди городского населения России, оказалось, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели, по крайней мере, один клинически выраженный перелом. Наиболее распространены переломы позвонков. Так, распространенность остеопоротических переломов позвонков в в популяции жителей России 50 лет и старше составляет около 10%, причем одинакова у мужчин и женщин. Исследование, проведенное в 2008-2009 гг. в четырех городах России, показало, что частота переломов проксимального отдела бедра составляла 239 случаев на 100 000 населения. При этом у мужчин в возрасте 50-64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной. Летальность в течение первого года после этого перелома составляет от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с лицами того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз выше общегородских показателей смертности у лиц того же возраста. У больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе.

         ФАКТОРЫ РИСКА

При остеопорозе нет характерной, в том числе ранней, симптоматики, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учет факторов риска приобретает особое значение для профилактики и диагностики заболевания. Необходимо целенаправленное выявление пациентов с факторами риска остеопороза и переломов  для организации профилактики либо формирования групп риска с целью дальнейшего обследования для диагностики или исключения остеопороза.

Таблица 1

 Основные факторы риска остеопороза и переломов костей 

* - низкий уровень тестостерона у мужчин с соответствующей симптоматикой и ранняя менопауза у женщин (ранее 45 лет)

Большинство переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья возникают вследствие падений. Падения являются независимым фактором риска переломов.

Таблица 2

Факторы риска падений

Скрининг на остеопороз должен проводиться в группах риска остеопороза и переломов, в первую очередь, среди женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше. Особое внимание следует обращать на людей, перенесших переломы при минимальной травме. Своевременная диагностика ОП и адекватное лечение позволят предотвратить у них «каскад» переломов, характерных для ОП.

В качестве скрининга наиболее целесообразен FRAX - метод  прогнозирования  вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска.  FRAX  определяет  абсолютный  риск  перелома  у  мужчин  и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение последующих 10  лет. FRAX  рассчитывается  для  жителей России  по  российской  модели. 

Скрининг всех женщин в постменопаузе с помощью денситометрии (двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, ДРА) нецелесообразен. Вместе с тем, рекомендуется проводить ДРА денситометрию всем женщинам старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет, а также женщинам  в постменопаузе моложе 65 лет или мужчинам между 50 и 70 годами при наличии у них  клинических факторов риска (см. выше). Для скрининга также могут использоваться аппараты ультразвукового исследования костной ткани (костная ультрасонометрия - КУС).

         ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Диагноз устанавливается:

-  клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А);

-  либо при проведении ДРА денситометрии позвоночника и/или бедра.

Решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основании подсчета FRAX при высокой 10-летней вероятности перелома (D).

         Клиническое обследование при подозрении на остеопороз

     При ОП нет характерной ранней клинической симптоматики. Единственным клиническим проявлением являются его осложнения - низкоэнергетические переломы, то есть переломы, произошедшие при такой травме, при которой здоровая кость осталась бы целостной.  Соответственно боли появляются только при клинически манифестном ОП с переломами костей периферического скелета и/или позвонков.

Первичное обследование пациента направлено на выявление факторов риска остеопороза, клинических признаков переломов костей, перенесенных при минимальной травме или спонтанных, в том числе позвонков, а также возможных причин вторичного ОП.

         Клинические проявления остеопоротических компрессионных переломов позвонков (В)

• хроническая или впервые возникшая боль в спине
• потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии)
• расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз)
• расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков)

Боль в спине является неспецифическим признаком, поэтому заподозрить остеопоротический компрессионный перелом позвонка можно, если есть сочетание ее хотя бы с одним из следующих признаков:

–  дебют боли в возрасте старше 50 лет,

– указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести,

–  связь с травмой,

-  предшествующие переломы,

–  возраст старше 55 лет,

–  длительный прием ГКС.

Оценка риска падений

Проводится у всех людей старше 65 лет. Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений. Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D):

• невозможность пройти без остановки 100метров
• невозможность подняться со стула без опоры на руки
• частые падения в анамнезе

5.2. Инструментальная диагностика остеопороза

         Денситометрия

Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является денситометрия - измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) – методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) (А).

Показания для проведения оценки минеральной плотности костей при первичном обследовании (А)

• Женщины в возрасте 65 лет и старше
• Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов
• Мужчинам в возрасте 70 лет и старше
• Мужчинам моложе 70 лет c факторами риска переломов
• Лица, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы)
• Лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.
• Лица, принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями.

         Рентгенологическое обследование

Стандартное рентгенологическое исследование следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков. Показаниями для направления на рентгенографию позвоночника являются клинические проявления остеопоротических переломов позвонков (см. выше).  Рентгенография костей не может использоваться для диагностики первичного остеопороза за исключением случаев, когда выявляются типичные для ОП деформации тел позвонков. При наличии ОП деформаций позвонков подтверждение диагноза ОП с помощью ДРА денситометрии не обязательно, поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение независимо от показателей МПК (D). 

        Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз

  Цель лабораторного обследования – проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения (D).

Лабораторные показатели, исследуемые при остеопорозе

             Изменения  этих  показателей  не  характерны  для  ОП. При отклонениях от нормы необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

При наличии возможности желательно исследовать уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D.

• Особенности диагностики остеопороза у мужчин

Примерно в 30-60% случаев остеопороз у мужчин имеет вторичную природу. Поэтому у мужчин диагноз первичного (идиопатического) остеопороза выставляется только при исключении других причин заболевания.

• Факторы риска переломов у мужчин

        Основные факторы риска остеопороза и переломов костей у мужчин и женщин идентичны (см. выше). Особую роль у мужчин играет первичный или вторичный гипогонадизм, лечение аналогами гонадотропин-релизинг-гормона,  применяемыми для лечения опухоли предстательной железы, а также хроническая обструктивная болезнь легких из-за высокой распространенности у них курения.

• Клинические проявления у мужчин

 Клинические проявления остеопороза у мужчин и женщин схожи.

• Инструментальная и лабораторная диагностика у мужчин

          Подходы к диагностике остеопороза у мужчин 50 лет и старше не отличаются от диагностики постменопаузального остеопороза (D).  Однако у мужчин моложе 50 лет снижение костной массы ниже возрастной нормы устанавливается по Z-критерию (количество стандартных отклонений от возрастной нормы) при его значении ≤ -2,0.  В целом, у мужчин моложе 50 лет при диагностике остеопороза нельзя основываться только на данных МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания. 

         Подходы к рентгенологическому исследованию при остеопорозе у мужчин такие же, как у женщин. Деформации позвонков, выявленные по рентгенографии позвоночника,  у мужчин могут быть результатом как ОП, так и травмы или тяжелых физических нагрузок.

У мужчин с подозрением на ОП проводятся те же анализы, что и у женщин. Дополнительно исследуется уровень тестостерона в крови для исключения гипогонадизма.

• Диагностика глюкокортикоидного остеопороза

      Глюкокортикоиды (ГК) эффективны в лечении различных воспалительных заболеваний и широко используются во многих областях медицины.         Пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 мес.) принимающие системные ГК, относятся к группе высокого риска остеопороза и переломов . Риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными глюкокортикоидами и также резко снижается после её прекращения, однако остаётся выше популяционного. Не существует безопасной дозы системных ГК, с увеличением суточной дозы риск перелома увеличивается. Наиболее высок риск переломов тел позвонков, которые развиваются, как правило, бессимптомно.

        Для предупреждения ГКОП необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК.  По безопасности глюкокортикоиды, применяемые местно (в  ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), значительно превышают системные глюкокортикоиды. Для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX. 

              Оценка риска падений

У больных, принимающих длительно пероральные ГК, развивается ГК-миопатия, которая может приводить к падениям и развитию переломов. Проводятся те же тесты, что и при ПМОП.

         Дополнительные методы исследования у больных, принимающих глюкокортикоиды

         Денситометрия

ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра является основным методом измерения МПК у больных, принимающих ГК. При возможности ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра должна проводиться всем больным, которым планируется или уже проводится длительная терапия ГК.

         Рентгенографическое обследование

Показания для направления на рентгенографию позвоночника – подозрение на компрессионные переломы позвонков.

         Лабораторное обследование

Рутинная лабораторная оценка у пациента, принимающего пероральные ГК, не отличается от таковой при других формах ОП.       

         Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)

        Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше

• диагностика ОП по критериям ВОЗ при ДРА денситометрии (А)
• наличие перелома при минимальной травме или спонтанного (за исключением переломов костей пальцев или черепа, нехарактерных для ОП) при исключении других возможных причин перелома (А)
• на основании подсчета 10-летнего абсолютного риска (вероятности) основных ОП переломов с помощью FRAX® (D)

        Показания для антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК.

Показанием для назначения является любой из следующих критериев:

• Возраст 70 лет и старше (A)
• Низкоэнергетические переломы в анамнезе или на фоне приема ГК (A)
• Высокие дозы ГК (≥ 7,5 мг/сут) (D)
• При измерении МПК Т-критерий ≤ -1,5 стандартных отклонений (B)

При отсутствии вышеперечисленных критериев назначения терапии необходимо оценить риск основных переломов с помощью FRAX®. Если 10-летний риск основных остеопоротических переломов превышает порог вмешательства, пациенту показано антиостеопоротическое лечение.

         Показание для антиостеопоротического лечения у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК.

Показанием для назначения является наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе или на фоне приема ГК (A).

 При отсутствии низкоэнергетических переломов, но наличии низкой МПК (Z-критерий ≤ -2 SD), решение о назначении лечения остеопороза принимается только при учете всех факторов риска и на основе тщательного рассмотрения всей клинической ситуации (D).

          ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

• Немедикаментозная терапия ОП
• Является обязательной частью лечения ОП (D)
• ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия) (В)
• прыжки и бег противопоказаны (D)
• коррекция питания (продукты, богатые кальцием) (D)
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем (D)
• образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом») (В)
• Ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка (А). Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам (D)
• Постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющими факторы риска падений (В)
• У пациентов с ОП переломом позвонка и хронической болью в спине возможно применение кифопластики и вертеброплатики для уменьшения болевого синдрома,  коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов (C)

• Мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (D)
• при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений (D):
• лечение сопутствующих заболеваний
• коррекция зрения
• коррекция принимаемых медикаментов
• оценка и изменение домашней обстановки (сделать её более безопасной)
• обучение правильному стереотипу движений
• пользование тростью
• устойчивая обувь на низком каблуке
• физические упражнения на координацию и тренировку равновесия. 

         Лекарственная терапия пациентов с ОП

Ведение женщин с  ОП

Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.

         При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).

Азотсодержащие бисфосфонаты

• У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты повышают МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломов позвонков (А)
• У женщин в постменопаузе алендронат, золедроновая кислота и ризедронат снижают риск переломов бедра, а алендронат – и переломов предплечья (А)
• Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А)
• Азотсодержащие бисфосфонаты назначаются в  течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском  переломов  позвонков могут продолжить лечение свыше 5 лет с учетом противопоказаний (В)

Деносумаб

• Деносумаб увеличивает МПК  позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов  тел позвонков, бедра и других периферических переломов  у женщин с ПМОП. Продолжительность лечения до 6 лет (А)

Терипаратид

• Терипаратид увеличивает МПК  позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов  тел позвонков и периферических костей  у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А).
• Показан для лечения тяжелых форм ОП. Продолжительность лечения 18 месяцев (А)
• Применение терипаратида в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D):
• В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (один и более переломов тел позвонков или перелом проксимального отдела бедра,  многочисленные повторные переломы костей скелета) (А)
• У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК) (D)
• У пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения (D).
• Использование бисфосфонатов (алендроната) после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе (В).

Стронция ранелат

• Стронция ранелат увеличивает МПК  позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и уменьшает риск переломов  тел позвонков и периферических переломов  у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А)
• Показан для лечения тяжелого ОП. Продолжительность лечения от 3 до 8 лет (А)
• Применение стронция ранелата в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D):

• лечение тяжелых форм остеопороза у пациентов, у которых имеются противопоказания или непереносимость других препаратов, зарегистрированных для лечения ОП (D)
• У пациентов с отсутствием ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, заболеваний периферических артерий и цереброваскулярных заболеваний. 

Лечение остеопороза у мужчин

Препаратами первого выбора лечения остеопороза у мужчин являются бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и терипаратид. Препарат второго выбора у мужчин с повышенным риском переломов - стронция ранелат

• Алендронат у мужчин увеличивает МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра и снижает риск  переломов позвонков (А)
• Золедроновая кислота у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и снижает риск переломов позвонков  (А)
• Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра у мужчин, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А)
• Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и бедренной кости у мужчин с остеопорозом и снижает риск развития переломов тел позвонков (В)
• Стронция ранелат у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости (А)

Основные принципы лечения и ведения больных с ОП у мужчин не отличается от таковых у женщин с ОП.

 Лечение пациентов с ГКОП

 Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные ГК

• Использование минимальных эффективных доз ГК (D)
• Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D)

У больных женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, принимающих пероральные ГК, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится как с целью профилактики развития, и так и с целью лечения уже имеющегося ОП и должно начинаться одновременно с назначением ГК на длительный срок (3 мес и более) (A)

• Препаратами первого выбора являются алендронат (А), ризедронат (А), золедроновая кислота (А)
• Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол (В)
• При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (D).
• Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза  тоже должно быть продолжено (D).

Лечение глюкокортикоидного остеопороза у молодых мужчин (< 50 лет) и женщин в пременопаузе (детородного возраста)

• Данные об эффективности фармакологического лечения для этой возрастной группы ограничены, особенно по снижению риска переломов (D)
• Противоостеопоротическая терапия может быть назначена в определенных случаях, особенно при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе (D)
• Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов (D).

 Основные принципы лечения ОП

• Лечение ОП должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет (А).
• Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится (В).
• Монотерапия препаратами кальция и витамина D не проводится (А)
• Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (1000-1500 мг в сутки с учетом продуктов питания) (А) и витамина D (800-2000 МЕ в сутки) (А).
• Для достижения эффективности лечения важна приверженность пациента рекомендованному лечению, как по продолжительности, так и по правильности приема препарата (С). 

Мониторинг состояния пациентов с ОП 

• оценка эффективности проводимого патогенетического лечения ОП проводится с помощью аксиальной ДРА денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год (D)
• для динамической оценки рекомендуется использовать ДРА аппарат одного и того же производителя (B)
• периферическая ДРА денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения (D)
• лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне (D)
• продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению (D)
• проведение рентгеноморфометрии позвоночника при подозрении на новые переломы позвонков (D)
• измерение уровней маркеров костного обмена возможно уже через 3 месяца лечения с целью прогноза эффективности лечения Изменение уровня маркеров на 30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (А)

Показания к консультации специалистов

• Подозрение на вторичный ОП (см. классификацию) или другую костную патологию
• Трудности в подборе патогенетической терапии при сопутствующей патологии
• Для проведения ДРА денситометрии (если это требуется по местным условиям)

Показания к госпитализации больного с ОП

• ОП переломы, требующие оперативного лечения (D)

       ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА

• с целью профилактики ОП рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D (А)
• людям с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (D)
• активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (D)
• женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D)
• с целью профилактики ПМОП у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (В)