ЛЕЧЕНИЕ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА (Болезнь Бехтерева)

Определение и диагностика

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.

Основные принципы, лежащие в основе диагностики и лечения АС

· АС является потенциально опасным инвалидизирующим заболеванием, имеющим разнообразные клинические проявления,

· Часто дебют заболевания приходится на детский возраст (ювенильный АС),

· Ранняя диагностика АС - необходимое условие своевременного начала терапии и предотвращения ненужных, а порой и вредных, диагностических и лечебных процедур;

· Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения\нормализации двигательной функции и социального статуса;

· Оптимальное ведение пациента АС требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

Диагностика АС

Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.

Центральное место в клинической картине АС занимает поражение позвоночника;
Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (связок) часто встречаются и характерны для АС;
При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – поражение глаз, псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек;
Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;
Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;
АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов.

В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается на 8-м году заболевания. Такое запаздывание связано с рядом объективных и субъективных причин.

Клиническая картина болезни

Основными клиническими проявлениями поражения позвоночника являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника.
Внепозвоночные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и поражение связочного аппарата.
Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС.

Особенности определения активности при анкилозирующем спондилите

Определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI и ASDAS.

Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности.

Скрининг^[1]

Вопросы скрининга АС не разработаны. Специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления заболевания в настоящее время не существует. Однако реорганизация системы оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине позволит резко сократить сроки установления диагноза. Для этого:

Всех больных с болями в спине первично должны осматривать терапевты (врачи общей практики, семейные врачи);
При выявлении воспалительной боли в спине (см. соответствующую главу) или сопутствующего припухания сустава/суставов или бурсита ахиллова сухожилия пациенты должны направляться на консультацию ревматолога.

Лабораторные методы в определении активности АС

Нет специфических лабораторных тестов для определения активности АС.

Методы лучевой диагностики

· Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов /КПС/ (обзорный снимок таза).

· После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.

· При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС

· КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.

Факторы неблагоприятного прогноза

Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они значительно влияют на выбор терапевтической тактики.

Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются:

• развитие болезни в детском возрасте,

• коксит (воспаление тазобедренного сустава),

• раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника,

• персиситирующий периферический артрит нижних конечностей,

• внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз),

• персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ),

• неэффективность или плохая переносимость НПВП.

Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.

Дифференциальная диагностика

Боль в спине – симптом, часто встречающийся в клинической практике, который может выявляться при более чем восьмидесяти нозологических формах. Наиболее часто она встречается при миофасциальном синдроме и дегенеративных поражениях позвоночника. Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительный), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости). Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ а также характерная рентгенологическая картина поражения костно-суставного аппарата.

При дифференциальной диагностике с инфекционными спондилитом, спондилодисцитом и сакроилиитом основное значение имеют данные томографического исследования, при котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы КПС или тела позвонка с формировнием «натечников» в прилежащих к костям мягких тканях.

Рентгенологические проявления АС необходимо дифференцировать с рентгенологическими изменениями при болезни Педжета (деформирующий илеит) и болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреозе, аксиальной остеомаляции, флюорозе, врожденном или приобретенном кифосколиозе, конденсирующем илиите. Однако во всех выше перечисленных случаях сочетание клинической картины и данных рентгенологического (или МРТ) исследования не удовлетворяют критериям диагноза АС.

У детей и подростков АС могут имитировать болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) или другие врожденные аномалии развития позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями.

Показания к консультации ревматолога

Воспалительная боль в спине (по критериям ASAS), особенно у лиц молодого, трудоспособного возраста;
Олиго- или моноартриты;
Энтезиты (в первую очередь ахиллобурсит, плантарный фасциит) в молодом возрасте;
Сочетание выше перечисленных признаков с увеитом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).

Показания для консультации других специалистов

Окулист – развитие и лечение увеита;
Дерматолог – развитие и лечение псориаза;
Кардиолог – развитие и лечение недостаточности аортального клапана или нарушения атриовентрикулярной проводимости;
Ортопед – значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоретических переломов позвоночника;
Инструктор по лечебной физкультуре – всем больным с установленным диагнозом АС.

Показания для госпитализации

Подтверждение диагноза и оценка прогноза;
Подбор терапии при не купирующимся в амбулаторных условиях обострении АС;
Развитие осложнений;
Хирургическое лечение.

Лечение анкилозирующего спондилита

Ключевые положения

Основные принципы ведения больных АС:

АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог;
Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного;
Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов.

Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно:

Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение позвоночника, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей);
Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;
Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психо-социальные факторы).

Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита

Основные положения по немедикаментозным методам лечения

• Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) /А/;

• ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/;

• Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.

Медикаментозная терапия

Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
Анальгетики;
Глюкокортикоиды (ГК);
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);
Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).

Нестероидные противовоспалительные препараты

АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.

НПВП являются препаратами первой линии у больных АС

НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания

У пациентов с сохраняющейся активностью АС терапия НПВП должна быть длительной

Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет

При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек

Анальгетики

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится

Глюкокортикоиды

Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется

При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК

Местное лечение ГК эффективно при увеите

Базисные противовоспалительные препараты

Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид

У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию ГИБП практически одинакова

Терапия ГИБП должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите

При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии ГИБП и одновременно с ней

При назначении терапии ГИБП следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата.

При потере эффективности одного из ГИБПα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ГИБП

Доказано, что эффективность терапии ГИБП намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект
Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника

Перед назначением ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/.

Другие лекарственные средства.

Миорелаксанты

Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется.

Бисфосфанаты

Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется.

Хирургическая помощь

Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца.

Мониторинг заболевания

Поскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии.

Наблюдение за пациентами должно включать следующие показатели:

• анамнез за истекший период наблюдения,

• клинические параметры (боль, функция позвоночника и суставов),

• лабораторные тесты (СОЭ, СРБ),

• данные визуализационных исследований (МРТ, УЗИ, рентгенография)

Образование и обучение пациентов

	Результаты исследований	Рекомендации
Обучение пациентов	Основу обучения составляет представление основной информации о заболевании, принципах терапии.	Необходимо проведение обучения больных в «школах АС» технике самомониторирования.
Лечебная физкультура	ЛФК занимают основное место среди нефармакологических методов лечения	Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни

Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.

Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года.

Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения. В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час.

[1] В медицине под скринингом понимают проведение простых и безопасных исследований больших групп населения с целью выделения групп риска развития той или иной патологии

Диагностика и лечение ревматических заболеваний

Степень заболевания	Для граждан России	Для граждан СНГ	Для граждан Дальнего Зарубежья
Диагностика и лечение заболеваний с суставным синдромом и ревматических заболеваний	65 504	98 256	131 008
Диагностика и лечение заболеваний с суставным синдромом и ревматических заболеваний (повторная госпитализация, динамический контроль)	54 548	81 822	109 096
Индивидуальный курс	Инд.расчёт	Инд.расчёт	Инд.расчёт