ДОГОВОР №_____
об оказании платных медицинских услуг
г. Новосибирск «___»_______20__ г.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт фундаментальной и клинической иммунологии» (сокращенное наименование НИИФКИ), ОГРН 1025402458740, ИНН 5406010760 дата регистрации 01.07.2002г. (Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы № 16 по Новосибирской области), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
ФИО, должность лица
действующего на основании __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
№,дата договора/№, дата доверенности
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
и лицензии на осуществление медицинской деятельности N Л041-00110-54/00338362, выдана 26.12.2019 Территориальным органом Росздравнадзора по Новосибирской области (630007, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 11, 1-ый этаж, тел: 8 (383)2232315)[1] с одной стороны, и
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО физического лица/наименование юридического лица
именуемый в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны заключили настоящий договор в пользу _______________________________________________________________________________________________________________________
ФИО физического лица,
именуемого (ой) в дальнейшем «Потребитель», о нижеследующем:
1.СВЕДЕНИЯ О СТОРОНАХ ДОГОВОРА
-
1.1.Сведения об «Исполнителе»:
1.1.1. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт фундаментальной и клинической иммунологии» (сокращенное наименование НИИФКИ), полная информация располагается на сайте организации в сети Интернет по адресу: www.niikim.ru;
1.1.2. Адрес места нахождения: 630099, г.Новосибирск, ул. Ядринцевская, д.14.
1.1.3. Адрес(а) мест(а) оказания медицинских услуг: 630047, г.Новосибирск, ул.Залесского, д.6, корп. 9; 630047, г.Новосибирск, ул.Залесского, д.2/1.
1.2. Сведения о «Потребителе» (если Потребителем (пациентом) является сам Заказчик, то в п. 1.2.1. Договора вписывается слово «Заказчик»):
1.2.1. Фамилия, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства, и телефон
«Потребителя»_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3. Сведения о «Заказчике»:
1.3.1. Фамилия, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон Заказчика (заполняется, если Заказчик физическое лицо):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3.2. Наименование и адрес места нахождения «Заказчика» (заполняется, если Заказчик – юридическое лицо): ____________________________________________________________________________________________________________
1.3.3. Иные адреса, адрес электронной почты, на которые (при их указании в договоре) исполнитель может направлять ответы на письменные обращения_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
2.1. «Исполнитель» оказывает «Потребителю» платные медицинские услуги в соответствии со Сметой , согласованной с «Потребителем (Заказчиком)», содержащей перечень предоставляемых медицинских услуг, и являющейся неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение №2 к настоящему договору). При отсутствии медицинских противопоказаний по медицинским показаниям с согласия «Потребителя» ему могут быть оказаны и иные услуги, виды и стоимость которых согласовывается «Исполнителем» с «Потребителем» дополнительно.
2.2. «Заказчик (Потребитель)» принимает медицинские услуги и оплачивает «Исполнителю» их стоимость в соответствии с действующим Прейскурантом «Исполнителя».
3.УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
3.3. При заключении Договора «Заказчику (Потребителю)» предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – программа) и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области (далее – территориальная программа).
3.4. До заключения настоящего договора «Заказчик (Потребитель)» ознакомлен с действующим Прейскурантом «Исполнителя», понимает содержащуюся в нем информацию, а также уведомлен о том, что оплаченные денежные средства по настоящему договору не подлежат возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования.
3.5. До заключения настоящего договора «Заказчик (Потребитель)» проинформирован о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
3.6. «Заказчик (Потребитель)» информирован в том, что до заключения договора у него имеется возможность ознакомиться на информационных стендах (стойках) «Исполнителя», а также на сайте Исполнителя в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» www. http://niikim.ru со следующей информацией:
А) режим работы НИИФКИ, график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг;
Б)перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты;
В)порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области
Г)сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации;
Д)методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риски, виды медицинского вмешательства, их последствия и ожидаемые результаты оказания медицинской помощи;
Е)сроки ожидания оказания медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно в соответствии с программой и территориальной программой, в случае участия исполнителя в реализации территориальной программы;
Ж)стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации (при их наличии), с учетом и на основании которых (соответственно) оказываются медицинские услуги (ссылки на рубрикатор);
З) сроки ожидания предоставления платных медицинских услуг;
И) перечень льгот, предоставляемых НИИФКИ для отдельных категорий граждан;
К) адреса и телефоны министерства здравоохранения Новосибирской области, Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Новосибирской области, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Новосибирской области, адреса и телефоны учредителя- Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, территориального органа и территориального фонда обязательного медицинского страхования по Новосибирской области;
Л) информацию о форме и способах направления обращений (жалоб) в органы государственной власти и организации, а также о почтовом адресе или адресе электронной почты (при наличии), на которые может быть направлено обращение (жалоба);
М) информация об оказываемой услуге (выполняемой работе), предусмотренная статьей 10 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей"; способы оплаты услуги (работы)[2];
3.7. «Заказчик (Потребитель)» был проинформирован о том, что по его требованию ему должна быть предоставлена в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:
а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
б) информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
в) информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
г) другие сведения, относящиеся к предмету договора.
3.8. «Заказчик (Потребитель)» проинформирован, что предоставление медицинских услуг при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по настоящему Договору производится в порядке предварительной записи «Потребителя» через регистратуру «Исполнителя» и по записи посредством телефонной, факсимильной и иной связи. Телефон регистратуры: (383) 228-24-60, факс: (383) 225-05-22.
3.9. Сроки начала оказания медицинских услуг «Потребителю» в стационарных условиях определяются соглашением сторон.
4.СТОИМОСТЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
4.1. Стоимость услуг по настоящему Договору определяется, исходя из действующего на момент оказания услуг Прейскуранта «Исполнителя», в соответствии с Сметой (Приложение № 2 к настоящему договору).
4.2. Оплата медицинских услуг производится в полном объеме на условии 100 % предварительной оплаты, в порядке и по реквизитам, указанным в пунктах 4.7. и 4.8. настоящего Договора, если письменным дополнительным соглашением сторон к настоящему договору не установлено иное.
4.3.Излишне оплаченные «Заказчиком (Потребителем)» суммы подлежат возврату в соответствии с объемом фактически оказанных услуг.
4.4. В случае невозможности исполнения «Исполнителем» обязательств по настоящему Договору, возникшей по вине «Заказчика (Потребителя)», услуги подлежат оплате в полном объеме.
4.5. В случае, если невозможность исполнения Сторонами обязательств по настоящему Договору возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, «Заказчик (Потребитель)» возмещает «Исполнителю» фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или настоящим Договором.
4.6. Оплата медицинских услуг в безналичном порядке производится путем перечисления денежных средств на банковский счет:
НИИФКИ
630099, г. Новосибирск, ул.Ядринцевская, д.14
ИНН 5406010760 / КПП 540601001 ОГРН 1025402458740
Р/счет 03214643000000015100 в Сибирское ГУ Банка России г. Новосибирск// УФК по Новосибирской области
Кор/счет 40102810445370000043
УФК по Новосибирской области
(НИИФКИ л/с 20516X92540)
4.8. Оплата медицинских услуг наличными денежными средствами производится в кассу НИИФКИ (630047 г.Новосибирск, ул.Залесского, д.6, корп. 9, ул. Залесского, д. 2/1), с выдачей документа, подтверждающего оплату (кассового чека или квитанции установленного образца),
4.9. При заключении договора дистанционным способом (на официальном интернет-сайте Исполнителя), оплата услуг производится в безналичной форме, посредством заполнения специальной формы, с выдачей документа, подтверждающего оплату (кассового чека или квитанции установленного образца на электронную почту Заказчика.
5.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
5.1. «Заказчик (Потребитель)» имеет право:
5.1.1.«Потребитель» имеет все права пациента, предусмотренные Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и права потребителя, предусмотренные Законом РФ «О защите прав потребителя»;
5.1.2. получить бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге;
5.1.3. знакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность «Исполнителя» и его врачей;
5.1.4. отказаться от исполнения услуги с возмещением «Исполнителю» затрат, связанных с ее оказанием и (или) подготовкой к ее оказанию,
5.1.5. на соблюдение «Исполнителем» сроков оказания медицинских услуг, указанных в Программе лечения (Приложение № 2 к настоящему Договору).
5.1.5. на получение информации об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги;
5.1.6. на отказ от оплаты услуги, не предусмотренной договором;
5.1.7. во всякое время проверять ход и качество работы, выполняемой «Исполнителем», не вмешиваясь в его деятельность;
5.1.8. при несоблюдении «Исполнителем» обязательств по настоящему Договору требовать уменьшения стоимости лечения или досрочного расторжения настоящего Договора и возврата стоимости не оказанных ему «Исполнителем» медицинских услуг;
5.1.9. «Заказчик (Потребитель)» дает согласие на электронную переписку с «Исполнителем» с официальной электронной почты
5.1.10. «Заказчик (Потребитель)» дает согласие на получение от «Исполнителя» информации, в том числе рекламной, посредством отправки сообщений на электронный адрес и номер телефона, указанный «Заказчиком/Потребителем»- да нет
5.1.11. «Потребитель» дает свободно, своей волей и в своем интересе согласие на обработку персональных данных, необходимых для исполнения настоящего договора, а также для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов.;да нет;
5.2. «Заказчик (Потребитель)» обязан:
5.2.1. своевременно оплатить стоимость лечения, в сроки и порядке, предусмотренные настоящим Договором;
5.2.2. проинформировать врача до момента оказания ему медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, наличия опасных для общества заболеваний, для чего достоверно заполнить предоставленную «Исполнителем» Анкету;
5.2.3. выполнять Правила внутреннего распорядка «Исполнителя» в части правил поведения пациентов в медицинской организации;
5.2.4. оказывать содействие надлежащему исполнению Договора: выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений (п.5.2.2. настоящего Договора), а также указания, предписанные на период после оказания услуг;
5.2.5. информировать «Исполнителя» о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению «Заказчиком (Потребителем)» обязанностей по настоящему Договору;
5.2.6. не позднее чем за сутки информировать «Исполнителя» о необходимости отмены или изменения назначенного времени получения им медицинской услуги. В случае опоздания «Потребителем» более чем на 10 (десять) минут по отношению к назначенному «Потребителю» времени получению услуги, «Исполнитель» оставляет за собой право на изменение срока оказания услуги.
5.3. «Исполнитель» имеет право:
5.3.1. не приступать к оказанию услуг в случае нарушения «Потребителем» своих обязанностей по договору, которое препятствует надлежащему оказанию «Исполнителем» медицинских услуг при наличии у «Потребителя» способности выразить свою волю, отсутствии угрозы для жизни «Потребителя» и отсутствии неотложности медицинского вмешательства;
5.3.2. в случае необходимости оказания экстренной/по жизненным показаниям медицинской помощи самостоятельно определить объем исследований, манипуляций и оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе не предусмотренной договором;
5.3.3. с учетом медицинской специфики оказываемой услуги привлекать к исполнению своих обязанностей по договору других лиц для обеспечения надлежащего качества и безопасности медицинской помощи;
5.3.4. отказаться от исполнения своих обязательств по договору в случае невозможности исполнения по вине «Потребителя», а именно:
- нарушение плана обследования и лечения;
- неявки на очередной прием;
- нарушение режима проводимых процедур;
- злоупотребления алкоголем, наркотическими средствами и т.д. - а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
5.4. «Исполнитель» обязан:
5.4.1. своевременно оказать «Потребителю» качественные, квалифицированные медицинские услуги в соответствии соСметой (Приложение № 2 к настоящему договору);
5.4.2. предоставить «Заказчику (Потребителю)» бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге;
5.4.3. использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном действующим законодательством порядке;
5.4.4. немедленно предупредить «Потребителя» о возникновении независящих от «Исполнителя» обстоятельств, которые могут отрицательно повлиять на результат оказания услуги или возможность ее оказания оговоренный в срок;
5.4.5. вести и хранить медицинскую документацию и отчетность, касающуюся состояния здоровья «Потребителя», в установленных действующим законодательством РФ порядке и сроки.
5.4.6. соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
5.4.7.выдать «Заказчику (Потребителю)» кассовый чек или иной документ, подтверждающий осуществление расчета за услуги, согласно действующему законодательству РФ. По требованию «Заказчика (Потребителя)» выдать «Справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы РФ» установленной формы.
6.ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ВЫДАЧИ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ
6.1 Потребителю (законному представителю потребителя) после исполнения договора исполнителем выдаются медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы.
7.ПРАВИЛА ЭФФФЕКТИВНОГО И БЕЗОПАСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УСЛУГ
7.1.При прекращении взаимных обязательств сторон по настоящему договору «Исполнитель» обязан передать «Заказчику (Потребителю)» информацию, касающуюся требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата услуги, а также о возможных для самого «Потребителя» и других лиц последствиях несоблюдения соответствующих требований.
7.2. Учитывая технологию выполнения медицинской услуги, индивидуальные физиологические особенности организма «Потребителя», он должен знать и осознавать вероятность (но не обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, сведения о которых он получает при даче информированного добровольного согласия на соответствующее медицинское вмешательство.
7.3. «Исполнитель» не несет ответственность за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана «Потребителю» с соблюдением всех установленных в РФ требований и стандартов в отношении данного вида медицинских услуг. В случае, если осложнения потребовали оказания экстренной медицинской помощи, «Исполнитель» оказывает ее без дополнительной оплаты.
7.4. Перед оказанием медицинской услуги врач устанавливает отсутствие противопоказаний.
7.5. Заключая настоящий договор, «Заказчик (Потребитель)» осознает, что в процессе оказания медицинской услуги существует возможность возникновения необходимости изменения Сметы (Приложение № 2 к настоящему договору) полностью или частично, включая дополнительные медицинские процедуры (и манипуляции), которые невозможно предвидеть на момент первичного осмотра определенно или полностью. На момент начала оказания медицинских услуг допускается установление предварительного диагноза.
8.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
8.1. За неисполнение, либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору «Исполнитель» несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ.
8.2. Вред, причиненный жизни или здоровью «Потребителя» в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению «Исполнителем» в соответствии с действующим законодательством РФ.
8.3. «Заказчик (Потребитель)» несет ответственность за нарушение условий договора об оплате услуг в соответствии с действующим законодательством РФ. В случае просрочки «Заказчиком (Потребителем)» оплаты услуг по настоящему договору по требованию «Исполнителя»может начисляться пеня в размере 0,1% от суммы просроченного платежа за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает «Заказчика» от выполнения основного платежа.
8.4. «Заказчик (Потребитель)» несет ответственность за нарушение условий договора, связанных с исполнением указаний (рекомендаций) «Исполнителя», в соответствии с действующим законодательством РФ.
8.5. В случаях, предусмотренных п. 7.3. - 7.4. Договора, «Исполнитель» вправе приостановить проведение лечебно-диагностических мероприятий (за исключением проведения лечения по жизненным показаниям / экстренной помощи).
8.6. «Заказчик (Потребитель)» обязан полностью возместить «Исполнителю» понесенные убытки, если он не смог приступить к оказанию оказать услуги или был вынужден прекратить ее оказание по вине «Заказчика (Потребителя)».
8.7. «Исполнитель» может быть освобожден (полностью или частично) от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего договора, а так же за возможные осложнения, возникновение побочных эффектов, ухудшение первоначально достигнутого результата в случаях:
- отказа «Потребителя» от дополнительного обследования, объективно необходимого для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений;
- нарушения «Заказчиком (Потребителем)» условий настоящего Договора;
- невыполнение или ненадлежащего выполнения «Потребителем» требований и предписаний медицинского персонала «Исполнителя», в том числе дома;
- наличия у «Потребителя» индивидуальной непереносимости и (или) патологической токсической реакции на лекарственные препараты, выявленных в процессе оказания услуг.
8.8. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
9.СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ДОГОВОРУ
9.1. Сроки оказания медицинских услуг устанавливаются Сметой (Приложение № 2 к настоящему договору).
9.2. Сроки оказания услуг могут быть изменены по соглашению сторон.
9.3. «Исполнитель» вправе изменить сроки оказания услуг по настоящему договору в одностороннем порядке при нарушении «Потребителем» режима лечения.
10.ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ.
10.1. Все споры по настоящему договору или в связи с ним, в том числе касающиеся его существования, действительности, исполнения, изменения, прекращения, решаются путем переговоров с привлечением, при необходимости, врачебной комиссии «Исполнителя» в сроки, предусмотренные законодательством. В случае невозможности разрешить спор путем переговоров он подлежит рассмотрению в суде.
11.ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА.
11.1. Изменение или расторжение Договора производится в порядке, установленном действующим законодательством РФ. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу только в том случае, если они оформлены в письменном виде и подписаны обеими сторонами, кроме случаев, предусмотренных п. 8.3. настоящего договора.
11.2. «Заказчик (Потребитель)» вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего Договора при условии соблюдения требований, предусмотренных п. 5.1.4 настоящего договора.
11.3. В случае отказа «Потребителя» после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. «Исполнитель» информирует «Заказчика» о расторжении договора по инициативе «Потребителя», при этом «Заказчик» оплачивает «Исполнителю» фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
11.4 «Исполнитель» вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора в случаях, предусмотренных настоящим договором и действующим законодательством.
11.5. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон. Сторона, решившая расторгнуть настоящий договор, должна направить письменное уведомление о намерение расторгнуть настоящий договор другой стороне не позднее чем за 10 дней до предполагаемого дня расторжения настоящего Договора.
12.ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
12.1. Договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.
12.2. Договор составлен в двух/трех (нужное подчеркнуть) подлинных экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон договора.
12.3. Подписание «Заказчиком (Потребителем)» настоящего договора свидетельствует об его ознакомлении со всем изложенным в настоящем договоре и приложениях к нему и полном согласии. «Потребитель» подтверждает, что он добровольно согласился на оказание медицинских услуг на платной основе, а также подтверждает, что на момент подписания настоящего договора «Исполнитель» обеспечил Потребителя бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах.
Подпись Потребителя: ________________ / ________________
13.ПРИЛОЖЕНИЯ К ДОГОВОРУ
Приложение № 1 - Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с лицензией.
Приложение № 2 –Смета .
14.АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
|
«ИСПОЛНИТЕЛЬ» |
|
«ЗАКАЗЧИК» |
|
НИИФКИ Юридический адрес:630099, г. Новосибирск, ул.Ядринцевская, д.14. т. 222-26-74; факс.222-70-28 e-mail: ИНН 5406010760 / КПП 540601001 ОГРН 1025402458740 / БИК 015004950 Р/счет 03214643000000015100 в Сибирское ГУ Банка России г. Новосибирск// УФК по Новосибирской области Кор/счет 40102810445370000043 УФК по Новосибирской области (НИИФКИ л/с 20516X92540) ОКОПФ 75103 ОКФС 12 ОКПО 04778952 |
|
______________________________________ |
|
|
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) данные документа, удостоверяющего личность [i]_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
Экземпляр договора получил «ПОТРЕБИТЕЛЬ» (заполняется в случае, если Заказчик и Потребитель не является одним лицом) |
|
_________________ /_______________/ м.п. |
|
Экземпляр договора получил
|
|
|
Подпись______________дата |
|
|
|
|
|
1перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в соответствии с лицензией содержится в приложении № 1;
[2]При дистанционном способе заключения договора указанная информация (или ссылка на нее) размещается на главной странице сайта исполнителя.
[i]Водительское удостоверение не является документом, удостоверяющим личность.